Opieka farmaceutyczna już z definicji brzmi jak nie lada wyzwanie. Jeśli zaś dotyczy pacjenta w wieku podeszłym, sprawa staje się jeszcze bardziej skomplikowana. Wynika to z mnogości problemów lekowych potencjalnie towarzyszących farmakoterapii w tej grupie wiekowej, jak i samej specyfiki pacjenta geriatrycznego. Rolą farmaceuty jest nie tylko trafne zidentyfikowanie tych problemów, lecz także ich skuteczne rozwiązywanie poprzez doradztwo oraz przeciwdziałanie kolejnym takim niepożądanym zjawiskom w przyszłości.

Pacjent starszy to taki, który skończył 65 lat. To grupa blisko 14 ludności w Polsce, zaś w samej subpopulacji ludzi starszych 18% to osoby w wieku co najmniej 80 lat. Mnogość chorób seniorów prowadzi do wielolekowości. Definiuje się ją jako przyjmowanie co najmniej pięciu leków i dotyczy ona co drugiego pacjenta. Silna wielolekowość to stałe zażywanie co najmniej dziesięciu leków, z czym spotykamy się częściej niż u co dziesiątego klienta apteki. Dużym problemem jest też nadmierna, niepotrzebna i nieuzasadniona wielolekowość, zwana polipragmazją oraz tzw. samoleczenie (przyjmowanie leków bez nadzoru lekarza lub farmaceuty). Ryzyko działań niepożądanych przy stosowaniu tylko pięciu
leków wynosi
50%. Ogromnie istotny jest też właściwy dla tej grupy wiekowej utrudniony kontakt słowny, pogorszenie koncentracji i pamięci, nieprawidłowe rozumienie schematu terapii, samowolne zwiększanie dawek itd. Pacjenci geriatryczni wpadają w spiralę chorób i terapii, a więc swoiste błędne koło. Ważna jest świadomość wagi problemów i utrudnień, z jakimi farmaceuta spotyka się w przypadku tej licznej grupy pacjentów. Najważniejsze są jednak „żywe przykłady” problemów lekowych z praktyki za pierwszym stołem. Nie sposób omówić wszystkich, stąd wybrałam te dotyczące najczęstszych senioralnych schorzeń. W grupie osób starszych, właśnie z uwagi na wiek, kluczowe jest pojęcie korzyści i ryzyka podjętych terapii. Lista Beersa to najstarsze, cyklicznie (od 1991 r.) wznawiane opracowanie, służące lekarzom do różnicowania leków przynoszących więcej ryzyka (z hospitalizacją i zgonem włącznie) niż korzyści (tzw. PIM – Potentially Inappropriate Medication, czyli leki potencjalnie niewłaściwe dla osób starszych) z tymi lekami, które stanowią lepszą alternatywę. Listy PIM-ów mogą mieć większe znaczenie dla lekarzy ordynujących terapię, ale to jednak farmaceuta często jest osobą, do której pacjent zgłasza się po raz pierwszy ze swoimi dolegliwościami i oczekuje pewnego „pokierowania” lub wskazania interakcji w ramach przeglądu lekowego. Nieco praktyczniejszym w zakresie kryteriów klinicznych narzędziem są kryteria STOPP/START. STOPP związane jest z potencjalnie nieprawidłowym przepisywaniem leków u seniorów, zaś START z potencjalnie niewłaściwym postępowaniem polegającym na niestosowaniu leków potrzebnych i wskazanych. Najważniejsze wybrane kryteria STOPP/START zobrazowałam w tabeli.

Nadciśnienie

Hypertensja dotyka 60–70% osób w podeszłym wieku. Jednym z istotniejszych problemów lekowych jest pogorszenie kontroli ciśnienia tętniczego u pacjentów stosujących leki hipotensyjne równolegle z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ). Popularny ibuprofen lub kwas acetylosalicylowy w dawce 500 mg i więcej kolidują z lekami obniżającymi ciśnienie na dwa sposoby. Po pierwsze hamują syntezę prostanoidów, zwężając drobne naczynia krwionośne, a po drugie zwiększają ciśnienie, powodując retencję wody i sodu. Co więcej, długotrwałe jednoczesne stosowanie obu tych grup leków powoduje pewną kaskadę zapisywania. Stąd, gdy nagle senior samodzielnie odstawi lub zmniejszy dawkę NLPZ, może dojść do spadków ciśnienia, a w konsekwencji do niebezpiecznych zawrotów głowy i upadków. Farmaceuta powinien uczulić pacjenta geriatrycznego na wszechobecność NLPZ w obrocie, również poza aptecznym i – w przypadku bólu – zaproponować bezpieczniejszy w tym przypadku paracetamol. Same zresztą leki hipotensyjne, bez udziału NLPZ, mogą zwiększać ryzyko upadków, np. inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) mogą powodować hipotonię już po pierwszej dawce, o czym również należy uprzedzić seniora. Ponadto w przypadku stosowania ACEI częstym działaniem niepożądanym jest suchy, uporczywy kaszel (występuje dwa razy częściej u kobiet niż u mężczyzn). Warto uczulić na to seniorów, pomóc w doborze preparatów łagodzących odruch kaszlu. Jeśli pacjent zgłasza farmaceucie w wywiadzie wymienione niepokojące objawy, należy poinformować lekarza, czasami wystarczy zmiana jednego leku. PIM-y z listy Beersa w tej grupie terapeutycznej to doksazosyna i terazosyna. Należy ich unikać jako leków hipotensyjnych (chyba że dodatkowym wskazaniem u seniora płci męskiej jest rozrost gruczołu krokowego), ponieważ wiąże się je z dużym ryzykiem hipotonii ortostatycznej i omdleń.

Cukrzyca

Cukrzyca dotyka co piątą osobę po 65. roku życia, u kolejnych 20% odnotowuje się nietolerancję glukozy. Powszechnie stosowane dla złagodzenia bólu lub stanu zapalnego NLPZ również i w tej kategorii generują poważny problem lekowy. Jednym z udokumentowanych klinicznie przypadków jest jednoczesne stosowanie metforminy, glimepirydu i naproksenu, co zaskutkowało ostrą hipoglikemią z zaburzeniami świadomości. Dzieje się tak na skutek wysokiego powinowactwa NLPZ do albumin, przez co wypierają one pochodne sulfonylomocznika z połączeń z białkami. Zwiększenie stężenia pochodnych sulfonylomocznika w surowicy krwi może ponadto doprowadzić do niedokrwienia mięśnia sercowego. Należy przestrzec seniorów diabetyków przed takimi połączeniami leków. Przy okazji omawiania powszechnie ordynowanej metoforminy nie sposób nie wspomnieć o najczęstszym i uciążliwym jej działaniu niepożądanym, jakim są wzdęcia. U starszych osób, którym i tak doskwierają zaparcia i osłabienie perystaltyki, jest to spory problem. Nie u każdego wzdęcia wystąpią, ale każdemu z seniorów stosujących metforminę należy zaproponować preparat symetykonu. Farmaceuta może też zapewnić pacjentów geriatrycznych, którzy obawiają się kolejnych interakcji, że symetykon to jeden z bezpieczniejszych leków – jest fizjologicznie i farmakologicznie obojętny, nie wchłania się z przewodu pokarmowego, ryzyko przedawkowania jest praktycznie niemożliwe. Z kolei w temacie insulin warto wiedzieć, że PIM-ami według Beersa są insuliny krótko- i szybkodziałające bez insuliny bazalnej i należy unikać ich u seniorów.

Bezsenność

Z problemem braku snu lub pogorszenia jego jakości zgłasza się do apteki sporo seniorów. Osoby starsze wykazują zwiększoną wrażliwość na benzodiazepiny, dodatkowo metabolizm tych długodziałających (jak diazepam) jest u nich spowolniony. Leki te zwiększają ryzyko wystąpienia zaburzeń poznawczych, majaczenia, upadków i urazów, podobnie leki typu zolpidem, zaleplon, zopiklon. Farmaceuta musi też poinformować o ryzyku uzależnienia fizycznego i rozwoju tolerancji, które pojawiają się przy przewlekłym stosowaniu. Niebezpieczne są w tym aspekcie zwłaszcza barbiturany w lekach gotowych i recepturowych – ryzyko przy ich przedawkowaniu istnieje już przy bardzo małych dawkach i choć są to stosunkowo stare leki, to wciąż nagminnie ordynowane. Farmaceuta powinien też rekomendować łagodniej działające leki roślinne lub polecać zamiast benzodiazepin czy barbituranów bezpieczniejsze alternatywy w postaci trazodonu lub doksepiny w małych dawkach. Farmaceuta powinien też uczulić seniorów na potencjalnie niekojarzone z bezsennością substancje, takie jak: teofilina i kofeina zawarte w mocnej kawie czy herbacie wielokrotnie w ciągu dnia wypijanej czy też pseudoefedryna lub fenylefryna będące składnikiem prostych lub złożonych preparatów OTC stosowanych w leczeniu przeziębienia i kataru. Należy też zwrócić uwagę na doraźne (wedle potrzeby), a nie przewlekłe stosowanie tych leków.

Depresja

Szacuje się, że to schorzenie dotyka blisko 1/3 seniorów. Czasami rozwiązaniem problemu lekowego zza pierwszego stołu jest wychwycenie zauważalnej przypadłości bardziej z poziomu psychologa niż farmaceuty. Poświęcenie pacjentowi chwili w tym zakresie jest o tyle ważne, że seniorzy często są osamotnieni. Należy unikać trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD). Wyjątkiem jest tu doksepina. Z kolei spośród selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny jedynie paroksetyna jest PIM-em. Tolerancja tymoleptyków może być zróżnicowana – to, czy lek jest dobrze dobrany, wymaga obserwacji. Wywiad lekowy w aptece należy nakierować na samopoczucie pacjenta, należy też uprzedzić seniorów o ryzyku senności i hipotonii ortostatycznej. U starszych osób z wielochorobowością pomocna może okazać się witania ospała, popularnie zwana Ashwagandhą. Surowiec ten, w preparatach z segmentu OTC, znajduje (potwierdzone klinicznie) zastosowanie w terapii zapalenia stawów, bezsenności, lęku towarzyszącego depresji oraz cukrzycy (działanie porównywalne z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, ale nie powinno się ich łączyć ze sobą), obniża też poziom cholesterolu i trójglicerydów. Farmaceuta powinien uprzedzić o ryzyku addytywnego działania witanii ospałej razem z benzodiazepinami i o możliwej interakcji z preparatami lewotyroksyny.


Pamiętaj:

  1. Zawsze rekomenduj seniorom preparaty długo obecne na rynku i dobrze przebadane.
  2. Bądź na bieżąco z zaleceniami listy Beersa oraz kryteriami STOPP/START.
  3. Zawsze proponuj możliwie najmniejsze dawki leku (nigdy nie wiesz, na ile wydolnie pracują wątroba i nerki).
  4. Upewnij się, że pacjent zrozumiał twoje zalecenia, zadbaj o przekazanie istotnych informacji członkom rodziny, opisz czytelnie schematy dawkowania na opakowaniach.
  5. Informuj o możliwych interakcjach.
  6. Udziel pacjentowi wyczerpujących informacji na temat diety oraz innych metod wspomagających konwencjonalną farmakoterapię.
Przypisy / Źródła / Podstawa prawna

BIBLIOGRAFIA

  • https://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/osoby-starsze/osoby-starsze/informacja-o-sytuacji-osob-starszych-na-podstawie-badan-glownego-urzedu-statystycznego,1,2.html.
  • K. Wieczorowska-Tobis, Specyfika pacjenta starszego, [w:] K. Wieczorowska-Tobis, T. Kostka, A.M. Borowicz (red.), Fizjoterapia w geriatrii (18–27), Warszawa 2011.
  • Zeszyty apteczne. Bezpieczeństwo stosowania leków u osób starszych”, red. naukowa P.K. Tuszyński, Kraków 2018.
  • A. Neumann-Podczaska, K. Wieczorowska-Tobis, E. Grześkowiak, Interakcje lek–lek w geriatrii, „Geriatria” 2013, nr 7, s. 238–242.
  • T. Grodzicki, B. Gryglewska, T. Tomasik, A. Windak, Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym, „Gerontologia Polska” 2012, nr 20(4), s. 119–147. 
Ulubione Drukuj

Zobacz również

Postępowanie w sytuacji podejrzenia u siebie wirusowej choroby zakaźnej

Chorobę zakaźną wywołują biologiczne czynniki chorobotwórcze, tj. bakterie, wirusy, grzyby, pierwotniaki oraz substancje biologicznie czynne przez nie produkowane, czyli toksyny. Mają charakter zaraźliwy, tzn. mogą przenosić się z osoby chorej na zdrową.

Czytaj więcej

Badania profilaktyczne ‑ edukacja pacjentów w ramach opieki farmaceutycznej

BIKA_82_53.jpg

Temat badań profilaktycznych jest od zawsze żywo dyskutowany – czy to w aspekcie ekonomicznym, w zakresie budżetu i finansowania, czy też pod kątem dostępności metod lub też przewagi prewencji nad leczeniem. Ale równie istotna jest wiedza o tym, j akie badania należy wykonać z uwagi na wiek, płeć i obciążenia genetyczne oraz jak przekonać do ich zrobienia niezdecydowanych. Tu dużą rolę mogą odegrać farmaceuci.

Czytaj więcej

Leksykon badań. Diagnostyka endometriozy

BIKA_82_48.jpg

Endometrioza, choć odkryta ponad sto lat temu, wciąż pozostaje jedną z bardziej enigmatycznych chorób. Stanowi też swoisty paradoks, bo choć wiadomo, jak ją zdefiniować, to nadal nie sposób ustalić dokładnych przyczyn jej występowania. Co więcej, mimo znanych metod diagnostycznych, prawidłowe rozpoznanie stawiane bywa bardzo późno, a dotyka coraz więcej pacjentek. Dlaczego tak się dzieje?

Czytaj więcej

Przejdź do

Partnerzy

Reklama