Opieka farmaceutyczna już z definicji brzmi jak nie lada wyzwanie. Jeśli zaś dotyczy pacjenta w wieku podeszłym, sprawa staje się jeszcze bardziej skomplikowana. Wynika to z mnogości problemów lekowych potencjalnie towarzyszących farmakoterapii w tej grupie wiekowej, jak i samej specyfiki pacjenta geriatrycznego. Rolą farmaceuty jest nie tylko trafne zidentyfikowanie tych problemów, lecz także ich skuteczne rozwiązywanie poprzez doradztwo oraz przeciwdziałanie kolejnym takim niepożądanym zjawiskom w przyszłości.

Pacjent starszy to taki, który skończył 65 lat. To grupa blisko 14 ludności w Polsce, zaś w samej subpopulacji ludzi starszych 18% to osoby w wieku co najmniej 80 lat. Mnogość chorób seniorów prowadzi do wielolekowości. Definiuje się ją jako przyjmowanie co najmniej pięciu leków i dotyczy ona co drugiego pacjenta. Silna wielolekowość to stałe zażywanie co najmniej dziesięciu leków, z czym spotykamy się częściej niż u co dziesiątego klienta apteki. Dużym problemem jest też nadmierna, niepotrzebna i nieuzasadniona wielolekowość, zwana polipragmazją oraz tzw. samoleczenie (przyjmowanie leków bez nadzoru lekarza lub farmaceuty). Ryzyko działań niepożądanych przy stosowaniu tylko pięciu
leków wynosi
50%. Ogromnie istotny jest też właściwy dla tej grupy wiekowej utrudniony kontakt słowny, pogorszenie koncentracji i pamięci, nieprawidłowe rozumienie schematu terapii, samowolne zwiększanie dawek itd. Pacjenci geriatryczni wpadają w spiralę chorób i terapii, a więc swoiste błędne koło. Ważna jest świadomość wagi problemów i utrudnień, z jakimi farmaceuta spotyka się w przypadku tej licznej grupy pacjentów. Najważniejsze są jednak „żywe przykłady” problemów lekowych z praktyki za pierwszym stołem. Nie sposób omówić wszystkich, stąd wybrałam te dotyczące najczęstszych senioralnych schorzeń. W grupie osób starszych, właśnie z uwagi na wiek, kluczowe jest pojęcie korzyści i ryzyka podjętych terapii. Lista Beersa to najstarsze, cyklicznie (od 1991 r.) wznawiane opracowanie, służące lekarzom do różnicowania leków przynoszących więcej ryzyka (z hospitalizacją i zgonem włącznie) niż korzyści (tzw. PIM – Potentially Inappropriate Medication, czyli leki potencjalnie niewłaściwe dla osób starszych) z tymi lekami, które stanowią lepszą alternatywę. Listy PIM-ów mogą mieć większe znaczenie dla lekarzy ordynujących terapię, ale to jednak farmaceuta często jest osobą, do której pacjent zgłasza się po raz pierwszy ze swoimi dolegliwościami i oczekuje pewnego „pokierowania” lub wskazania interakcji w ramach przeglądu lekowego. Nieco praktyczniejszym w zakresie kryteriów klinicznych narzędziem są kryteria STOPP/START. STOPP związane jest z potencjalnie nieprawidłowym przepisywaniem leków u seniorów, zaś START z potencjalnie niewłaściwym postępowaniem polegającym na niestosowaniu leków potrzebnych i wskazanych. Najważniejsze wybrane kryteria STOPP/START zobrazowałam w tabeli.

Nadciśnienie

Hypertensja dotyka 60–70% osób w podeszłym wieku. Jednym z istotniejszych problemów lekowych jest pogorszenie kontroli ciśnienia tętniczego u pacjentów stosujących leki hipotensyjne równolegle z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ). Popularny ibuprofen lub kwas acetylosalicylowy w dawce 500 mg i więcej kolidują z lekami obniżającymi ciśnienie na dwa sposoby. Po pierwsze hamują syntezę prostanoidów, zwężając drobne naczynia krwionośne, a po drugie zwiększają ciśnienie, powodując retencję wody i sodu. Co więcej, długotrwałe jednoczesne stosowanie obu tych grup leków powoduje pewną kaskadę zapisywania. Stąd, gdy nagle senior samodzielnie odstawi lub zmniejszy dawkę NLPZ, może dojść do spadków ciśnienia, a w konsekwencji do niebezpiecznych zawrotów głowy i upadków. Farmaceuta powinien uczulić pacjenta geriatrycznego na wszechobecność NLPZ w obrocie, również poza aptecznym i – w przypadku bólu – zaproponować bezpieczniejszy w tym przypadku paracetamol. Same zresztą leki hipotensyjne, bez udziału NLPZ, mogą zwiększać ryzyko upadków, np. inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) mogą powodować hipotonię już po pierwszej dawce, o czym również należy uprzedzić seniora. Ponadto w przypadku stosowania ACEI częstym działaniem niepożądanym jest suchy, uporczywy kaszel (występuje dwa razy częściej u kobiet niż u mężczyzn). Warto uczulić na to seniorów, pomóc w doborze preparatów łagodzących odruch kaszlu. Jeśli pacjent zgłasza farmaceucie w wywiadzie wymienione niepokojące objawy, należy poinformować lekarza, czasami wystarczy zmiana jednego leku. PIM-y z listy Beersa w tej grupie terapeutycznej to doksazosyna i terazosyna. Należy ich unikać jako leków hipotensyjnych (chyba że dodatkowym wskazaniem u seniora płci męskiej jest rozrost gruczołu krokowego), ponieważ wiąże się je z dużym ryzykiem hipotonii ortostatycznej i omdleń.

Cukrzyca

Cukrzyca dotyka co piątą osobę po 65. roku życia, u kolejnych 20% odnotowuje się nietolerancję glukozy. Powszechnie stosowane dla złagodzenia bólu lub stanu zapalnego NLPZ również i w tej kategorii generują poważny problem lekowy. Jednym z udokumentowanych klinicznie przypadków jest jednoczesne stosowanie metforminy, glimepirydu i naproksenu, co zaskutkowało ostrą hipoglikemią z zaburzeniami świadomości. Dzieje się tak na skutek wysokiego powinowactwa NLPZ do albumin, przez co wypierają one pochodne sulfonylomocznika z połączeń z białkami. Zwiększenie stężenia pochodnych sulfonylomocznika w surowicy krwi może ponadto doprowadzić do niedokrwienia mięśnia sercowego. Należy przestrzec seniorów diabetyków przed takimi połączeniami leków. Przy okazji omawiania powszechnie ordynowanej metoforminy nie sposób nie wspomnieć o najczęstszym i uciążliwym jej działaniu niepożądanym, jakim są wzdęcia. U starszych osób, którym i tak doskwierają zaparcia i osłabienie perystaltyki, jest to spory problem. Nie u każdego wzdęcia wystąpią, ale każdemu z seniorów stosujących metforminę należy zaproponować preparat symetykonu. Farmaceuta może też zapewnić pacjentów geriatrycznych, którzy obawiają się kolejnych interakcji, że symetykon to jeden z bezpieczniejszych leków – jest fizjologicznie i farmakologicznie obojętny, nie wchłania się z przewodu pokarmowego, ryzyko przedawkowania jest praktycznie niemożliwe. Z kolei w temacie insulin warto wiedzieć, że PIM-ami według Beersa są insuliny krótko- i szybkodziałające bez insuliny bazalnej i należy unikać ich u seniorów.

Bezsenność

Z problemem braku snu lub pogorszenia jego jakości zgłasza się do apteki sporo seniorów. Osoby starsze wykazują zwiększoną wrażliwość na benzodiazepiny, dodatkowo metabolizm tych długodziałających (jak diazepam) jest u nich spowolniony. Leki te zwiększają ryzyko wystąpienia zaburzeń poznawczych, majaczenia, upadków i urazów, podobnie leki typu zolpidem, zaleplon, zopiklon. Farmaceuta musi też poinformować o ryzyku uzależnienia fizycznego i rozwoju tolerancji, które pojawiają się przy przewlekłym stosowaniu. Niebezpieczne są w tym aspekcie zwłaszcza barbiturany w lekach gotowych i recepturowych – ryzyko przy ich przedawkowaniu istnieje już przy bardzo małych dawkach i choć są to stosunkowo stare leki, to wciąż nagminnie ordynowane. Farmaceuta powinien też rekomendować łagodniej działające leki roślinne lub polecać zamiast benzodiazepin czy barbituranów bezpieczniejsze alternatywy w postaci trazodonu lub doksepiny w małych dawkach. Farmaceuta powinien też uczulić seniorów na potencjalnie niekojarzone z bezsennością substancje, takie jak: teofilina i kofeina zawarte w mocnej kawie czy herbacie wielokrotnie w ciągu dnia wypijanej czy też pseudoefedryna lub fenylefryna będące składnikiem prostych lub złożonych preparatów OTC stosowanych w leczeniu przeziębienia i kataru. Należy też zwrócić uwagę na doraźne (wedle potrzeby), a nie przewlekłe stosowanie tych leków.

Depresja

Szacuje się, że to schorzenie dotyka blisko 1/3 seniorów. Czasami rozwiązaniem problemu lekowego zza pierwszego stołu jest wychwycenie zauważalnej przypadłości bardziej z poziomu psychologa niż farmaceuty. Poświęcenie pacjentowi chwili w tym zakresie jest o tyle ważne, że seniorzy często są osamotnieni. Należy unikać trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD). Wyjątkiem jest tu doksepina. Z kolei spośród selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny jedynie paroksetyna jest PIM-em. Tolerancja tymoleptyków może być zróżnicowana – to, czy lek jest dobrze dobrany, wymaga obserwacji. Wywiad lekowy w aptece należy nakierować na samopoczucie pacjenta, należy też uprzedzić seniorów o ryzyku senności i hipotonii ortostatycznej. U starszych osób z wielochorobowością pomocna może okazać się witania ospała, popularnie zwana Ashwagandhą. Surowiec ten, w preparatach z segmentu OTC, znajduje (potwierdzone klinicznie) zastosowanie w terapii zapalenia stawów, bezsenności, lęku towarzyszącego depresji oraz cukrzycy (działanie porównywalne z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, ale nie powinno się ich łączyć ze sobą), obniża też poziom cholesterolu i trójglicerydów. Farmaceuta powinien uprzedzić o ryzyku addytywnego działania witanii ospałej razem z benzodiazepinami i o możliwej interakcji z preparatami lewotyroksyny.


Pamiętaj:

  1. Zawsze rekomenduj seniorom preparaty długo obecne na rynku i dobrze przebadane.
  2. Bądź na bieżąco z zaleceniami listy Beersa oraz kryteriami STOPP/START.
  3. Zawsze proponuj możliwie najmniejsze dawki leku (nigdy nie wiesz, na ile wydolnie pracują wątroba i nerki).
  4. Upewnij się, że pacjent zrozumiał twoje zalecenia, zadbaj o przekazanie istotnych informacji członkom rodziny, opisz czytelnie schematy dawkowania na opakowaniach.
  5. Informuj o możliwych interakcjach.
  6. Udziel pacjentowi wyczerpujących informacji na temat diety oraz innych metod wspomagających konwencjonalną farmakoterapię.
Przypisy / Źródła / Podstawa prawna

BIBLIOGRAFIA

  • https://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/osoby-starsze/osoby-starsze/informacja-o-sytuacji-osob-starszych-na-podstawie-badan-glownego-urzedu-statystycznego,1,2.html.
  • K. Wieczorowska-Tobis, Specyfika pacjenta starszego, [w:] K. Wieczorowska-Tobis, T. Kostka, A.M. Borowicz (red.), Fizjoterapia w geriatrii (18–27), Warszawa 2011.
  • Zeszyty apteczne. Bezpieczeństwo stosowania leków u osób starszych”, red. naukowa P.K. Tuszyński, Kraków 2018.
  • A. Neumann-Podczaska, K. Wieczorowska-Tobis, E. Grześkowiak, Interakcje lek–lek w geriatrii, „Geriatria” 2013, nr 7, s. 238–242.
  • T. Grodzicki, B. Gryglewska, T. Tomasik, A. Windak, Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym, „Gerontologia Polska” 2012, nr 20(4), s. 119–147. 
Ulubione Drukuj

Zobacz również

Opieka farmaceutyczna w terapii bólu u pacjenta onkologicznego

BIKA_79_55.jpg

Rosnąca w zatrważającym tempie zapadalność na rozmaite typy nowotworów stawia farmaceutę przed koniecznością pogłębienia wiedzy w zakresie tej gałęzi opieki farmaceutycznej. Farmakoterapia onkologiczna to pojęcie bardzo złożone, ale to właśnie terapia bólu jest przedmiotem szczególnej wagi, bowiem ból niemal zawsze towarzyszy pacjentowi w trakcie całej choroby lub któregoś z jej stadiów.

Czytaj więcej

Leksykon badań. Biopsja

BIKA_79_47.jpg

Biopsja to inwazyjne badanie diagnostyczne, polegające na pobraniu materiału biologicznego (bioptatu) z tkanek, co do których istnieje podejrzenie procesu chorobowego. Uzyskany bioptat poddaje się następnie ocenie mikroskopowej, aby zweryfikować, czy i jaki proces chorobowy może być rozpoznany. Choć mogłoby się wydawać, że współczesna diagnostyka medyczna bazuje na nowoczesnych, mało inwazyjnych lub nieinwazyjnych metodach, to jednak biopsja – znana już od połowy XIX w. – nadal pozostaje powszechna i przydatna w wielu dziedzinach medycyny, ale stale jest udoskonalana.

Czytaj więcej

Dietoterapia nadciśnienia tętniczego

BIKA_79_42.jpg

Na każdym etapie leczenia nadciśnienia tętniczego obok zażywania odpowiednio dobranych dawek leków, należy stosować się do zaleceń niefarmakologicznych, w których podstawowym schematem postępowania jest zachowanie odpowiedniej diety, zaprzestanie palenia tytoniu i zwiększenie aktywności fizycznej.

Czytaj więcej

Numer bieżący

Przejdź do

Partnerzy

Reklama