Opieka nad pacjentem po COVID-19

Tekst otwarty nr 87/2021

Ocena powikłań po przebytej infekcji wirusem SARS-CoV-2, a tym samym kompleksowa opieka nad rekonwalescentem, jest i będzie jednym z większych wyzwań dla współczesnej medycyny.

Opieka nad pacjentem po COVID-19

Skala pandemii koronawirusa i jego zmienność – związana z kolejnymi mutacjami – znacząco utrudniają, po pierwsze interpretację danych, a po drugie samą diagnozę następstw chorobowych. Nadal jest to sfera wielce spekulatywna, ale ogromnie ważne jest, również dla farmaceuty–praktyka, usystematyzowanie już dostępnej wiedzy.

Trudności w postępowaniu z pacjentem pocovidowym

Fakt, że ocena powikłań i schemat postępowania z pacjentem pocovidowym często mają charakter teoretyczny, wynika w dużej mierze z tego, że historia zbioru wiarygodnych danych medycyny opartej na faktach (evidence based medicine, EBM) dzieje się tu i teraz. Jak dotąd nie ma jeszcze (ani w Polsce, ani na świecie) ściśle doprecyzowanych wytycznych, jak postępować z ozdrowieńcami. Roczne obserwacje pierwszych pacjentów z Włoch mają zostać uzyskane pod koniec tego kwartału. Szacuje się, że polskich statystyk można spodziewać się pod koniec 2021 r. Do tego czasu możliwa jest interpretacja i ostrożna ekstrapolacja wyników z innych krajów.

Screening postcovidowy

Screening postcovidowy to ocena powikłań po przebytym zakażeniu wirusem SARS-CoV-2. Liczba możliwych powikłań aktualizuje się na oczach medyków. Obecnie wiadomo na pewno, że ryzyko ciężkiego przebiegu infekcji (ze zgonem włącznie) występuje u osób z chorobami współistniejącymi (cukrzyca, astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc – POChP, schorzenia kardiologiczne). Cały czas trwają ustalenia, kto w pierwszej kolejności powinien zająć się ozdrowieńcem – pulmonolog, internista, a może zakaźnik? Optymalnym rozwiązaniem jest współpraca między specjalistami oraz interdyscyplinarność i indywidualne podejście do każdego przypadku.

Wciąż też brakuje określonych standardów postępowania. W zależności od okresu, który upłynął od zachorowania i od czasu trwania choroby, następstwa, jakie niesie ze sobą infekcja SARS-CoV-2, podzielić można na zespoły post-COVID i long-COVID. Nomenklatury tej można używać w odniesieniu do zaburzeń sfer kardiologicznej, pulmonologicznej, neurologicznej i każdej innej. Trzeba jednak pamiętać, że czasami niemożliwe jest ustalenie, jakie tło powikłań ma dominujący charakter. U ozdrowieńców z mikrozatorowością płucną nie sposób zweryfikować, czy powikłania poinfekcyjne są konsekwencją uszkodzeń ze strony układu krążenia, czy też ze strony płuc, a może obu. W styczniu tego roku w Wielkiej Brytanii ukazały się wytyczne National Institute for Health and Care Excellence (NICE) dotyczące przedłużającego się zachorowania na COVID-19 i zespołu pocovidowego, czyli podostrej i przewlekłej postaci choroby. O ile przedłużający się COVID-19 daje symptomy w okresie 4–12 tygodni od początku zachorowania, o tyle zespół pocovidowy manifestuje się po czasie powyżej 12 tygodni od momentu zachorowania. Dokument jest na bieżąco aktualizowany i uwzględnia aktualny stan wiedzy. Należy też liczyć się z tym, że zarówno w gabinecie lekarza POZ, jak i w aptece zacznie się pojawiać coraz więcej pacjentów mających różne objawy i szukających pomocy. W tabeli zostały zebrane możliwe powikłania po przebytej infekcji SARS-CoV-2.

Pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego (również z towarzyszącą cukrzycą) to zwykle osoby starsze. Ich układ immunologiczny nie jest wystarczająco wydolny, by poradzić sobie z infekcją. Ale kryterium wieku i wielochorobowość nie są jedynymi przyczynami tak sporego odsetka powikłań kardiologicznych. Wirus SARS-CoV-2 przez te same receptory (ACE 2), przez które atakuje pęcherzyki płucne, może też atakować komórki mięśnia sercowego, indukując ich apoptozę. Kolejnym mechanizmem wywoływania powikłań kardiologicznych przez koronawirusa jest wzbudzanie u niektórych osób nadmiernej odpowiedzi ze strony limfocytów T pomocniczych. W konsekwencji dochodzi do tzw. burzy cytokinowej i uszkodzenia komórek mięśnia sercowego. Do kardiologicznych powikłań może dojść nawet do kilku miesięcy po infekcji. Czujność powinna wzbudzić niespecyficzna męczliwość i spadek wydolności fizycznej. Często okazuje się, że kilka miesięcy po zachorowaniu (mimo łagodnego przebiegu) doszło do zmian w płucach. Nie wiadomo, jakie mechanizmy odpowiadają za płucne manifestacje long-COVID. Stosowane w przypadku idiopatycznego zapalenia płuc leki: pirfenidon i nintedanib spowalniają postęp choroby, więc wiąże się z nimi duże nadzieje również w przypadku pocovidowego włóknienia płuc.

Powikłania w pacjentów wieku dziecięcego

Pediatrzy są wyczuleni na tzw. dziecięcy zespół zapalny powiązany z COVID-19 (pediatric inflammatory multisystem syndrome, PIMS). Jest to nowa jednostka chorobowa i choć dotyczy głównie dzieci, może występować też u młodych dorosłych. Pierwsze przypadki PIMS stwierdzono w Polsce w maju 2020 r., a od października 2020 r. liczba ta znacząco się zwiększała. U podłoża PIMS leży dysregulacja układu immunologicznego w okresie około czterech tygodni po przebyciu zakażenia. PIMS jest bardzo niebezpieczny. Należy szczególnie uczulić rodziców, by bacznie obserwowali dzieci po przechorowaniu infekcji. Pierwotnie PIMS był zaliczany w klasyfikacji ICD-10 jako zespół Kawasaki. Obecnie wiadomo, że chociaż część osób z PIMS spełnia kryteria rozpoznania Kawasaki, to jednak PIMS jest odrębnym schorzeniem. Rozpoznanie opiera się na spełnieniu kryteriów laboratoryjnych (zwiększone wskaźniki stanu zapalnego) i klinicznych (gorączka, niewydolność wielonarządowa) i po wykluczeniu innych przyczyn. I choć PIMS rozwija się u 1 na 1000 dzieci po zakażeniu SARS-CoV-2, to śmiertelność w krajach Europy Zachodniej wynosi 2%. Diagnoza PIMS wiąże się z koniecznością hospitalizacji. Wdrożenie leczenia immunomodulującego w zdecydowanej większości przypadków pozwala na powrót do zdrowia, o ile jest podjęte w odpowiednim czasie. Najgroźniejsze w przebiegu PIMS jest ostre uszkodzenie mięśnia sercowego, wstrząs, zaburzenia rytmu serca. Do najczęstszych trwałych powikłań należą tętniaki tętnic wieńcowych. Nie zależą one jednak ani od fenotypu, ani od ciężkości przebiegu choroby. W warunkach szpitalnych młodzi pacjenci są stabilizowani hemodynamicznie i poddawani regularnym badaniom obrazowym. Czasami wdraża się u nich płynoterapię i antybiotykoterapię, leki biologiczne, glikokortykosteroidy, leki przeciwzakrzepowe. Ogromnie ważna jest kontrola poszpitalna i oszczędny tryb życia (np. zwolnienie dzieci z zajęć sportowych).

Pocovidowe planowanie zabiegów

Amerykańskie Stowarzyszenie Anestezjologów stworzyło pewną klasyfikację dopuszczenia do operacji rekonwalescentów w zależności od istnienia chorób współistniejących i czasu, jaki upłynął od zachorowania. I tak: pacjenci bezobjawowi lub po łagodnym przebiegu COVID-19 mogą być kwalifikowani do planowych operacji w okresie czterech tygodni od rozpoznania, objawowi pacjenci niehospitalizowani do sześciu tygodni, objawowi pacjenci z cukrzycą, obniżoną odpornością lub po hospitalizacji do 8–10 tygodni, a po leczeniu COVID-19 na oddziałach intensywnej terapii jest to okres 12 tygodni.

Ozdrowieńcy a szczepienia

6 marca 2021 r. Ministerstwo Zdrowia przedstawiło nowe wytyczne, według których ozdrowieńcy mają być szczepieni do 180 dni od zachorowania. Eksperci medyczni z polskiej inicjatywy „Nauka przeciw pandemii” podkreślają, że obecny stan wiedzy pozwala na stwierdzenie, że pacjenci pocovidowi nie muszą podlegać priorytetyzacji w zakresie szczepień. Należy przy tym pamiętać, że poziom przeciwciał przeciwko SARS-CoV-2 jest wysoce zależny od przebiegu klinicznego choroby. Na chwilę obecną nie sposób określić, czy czas, który upłynął od infekcji do szczepienia ma istotny wpływa na odpowiedź immunologiczną po podaniu pierwszej dawki szczepionki. Trwają również dyskusje na temat zasadności podawania drugiej dawki szczepionek ozdrowieńcom.

Doniesienia o lekach i suplementach, czyli o co ozdrowieniec może pytać lekarza i farmaceutę

Koenzym Q10 pomaga w powikłaniach u ozdrowieńców.

Nie ma póki co oficjalnych zaleceń, ale prognoza jest obiecująca. Koenzym Q10 wzmacnia kardiomiocyty, polepsza ich energetykę oraz obniża markery przeciążenia serca, co daje nadzieję osobom z powikłaniami kardiologicznymi po COVID-19. Dotychczasowe doświadczenia dotyczą randomizowanego, wieloośrodkowego, prospektywnego badania klinicznego u chorych z niewydolnością serca, u których stosowano dawki trzy razy 100 mg, podczas gdy dostępne w aptece preparaty zawierają zwykle 3060 mg, czasami 100 mg. Warto suplementować koenzym, ale w zakresie dawek dużo większych niż zalecane lepiej poczekać na stanowisko ekspertów i nie działać na własną rękę.

Witamina D zmniejsza ryzyko powikłań w przebiegu COVID-19.

Obecnie powstało kilka prac obserwacyjnych w USA, Europie i Południowej Azji analizujących rolę witaminy D3 w przebiegu COVID-19. Potrzebne są randomizowane badania. Brak na ten moment argumentów na poparcie stosowania dużych dawek (rzędu 50 000 IU dwa razy w tygodniu). Jak wiadomo, hiperwitaminoza witaminy D3 może być niebezpieczna. Nie udowodniono roli witaminy D3 w zmniejszaniu ryzyka zakażenia SARS-CoV-2. Należy ją rzecz jasna suplementować, ale w dawce, jakiej realnie pacjent potrzebuje. Najlepiej monitorować poziom witaminy D badaniami laboratoryjnymi.

Jakie badania po przechorowaniu SARS-CoV-2 wykonać i kiedy?

Przy objawach utrzymujących się powyżej czterech tygodni należy wykonać pełną morfologię krwi, testy czynnościowe nerek i wątroby, test wysiłkowy (akcja serca, saturacja), zbadać białko C-reaktywne. U wszystkich pacjentów do 12 tygodni po ostrym zakażeniu zaleca się wykonanie RTG klatki piersiowej.

Pacjent chce odstawić leki hipotensyjne (inhibitory konwertazy angiotensynowej ACE-I i sartany), bo ich zażywanie zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu ostrej niewydolności oddechowej w przebiegu COVID-19.

Jest to niesłusznie rozpowszechniany pogląd, wynikający stąd, że koronawirus wnika do komórki, wykorzystując błonowy receptor ACE-2. Nie jest to ten sam enzym, który blokujemy lekami ACE-1. Nie wykazano, aby ww. grupy leków zwiększały ekspresję receptora ACE-2 w błonie komórkowej. Należy kontynuować terapię tymi lekami.

Podsumowanie

Wizyta w aptece pacjenta z objawami mniej lub bardziej typowymi dla COVID-19 to sytuacja, która już staje się rutyną. Nie należy zapominać, że nadal zdarzają się coroczne infekcje, anginy, lekkie przeziębienia itd., niemające związku z SARS-CoV-2. Niemniej w pandemii trzeba zachować czujność i dokładnie przeprowadzić wywiad z pacjentem. Niestety nie wszyscy podejrzani o infekcję koronawirusem poddają się testom (co oczywiście należy pacjentom rekomendować), stąd trudno ocenić, czy pacjent już przechorował COVID-19, czy jest w trakcie aktywnej infekcji. Z uwagi na często zgłaszane objawy, jak ból głowy, kaszel i duszności, wysoka temperatura, dobrze zalecić zakup nebulizatora, leków przeciwkaszlowych, przeciwbólowych i przeciwgorączkowych. Inhalacje z soli fizjologicznej nawilżą i udrożnią drogi oddechowe. W zakresie leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych, należy rekomendować paracetamol i ibuprofen. Kwas acetylosalicylowy nie jest zalecany ze względu na to, że wirus SARS-CoV-2 zwiększa krzepliwość krwi, a ponadto kwas acetylosalicylowy aktywuje pocenie się, co w konsekwencji powoduje gwałtowne osłabienie. Dobrą rekomendacją będzie też probiotyk, jako że biegunki w przebiegu COVID-19, jak i po, zdarzają się dość często. Zakup dobrego termometru i pulsoksymetru też może okazać się konieczny. Zarówno w trakcie, jak i po infekcji, dobrze suplementować witaminę C w dawce dwa razy 500 mg na dobę, witaminę D 2000–4000 j.m. na dobę, inne zestawy witamin i minerałów oraz antyoksydanty. Ogromnie ważny po chorobie jest oszczędny tryb życia, odpoczynek, aktywność fizyczna i odpowiednia dieta (bogata w nasiona strączkowe, zboża, kwasy omega-3 i kiszonki, tłuste ryby, jaja). Warto ozdrowieńca skierować do działających w większych miastach ośrodków rehabilitacji pocovidowej.

Przypisy / Źródła / Podstawa prawna
  • K.J. Filipiak, Powikłania COVID-19 – nowe jednostki kardiologiczne w 2021 roku? Kilka uwag na temat COVID-19, zespołów post-COVID i zespołu LONG COVID, „Folia Cardiologica” 2021, nr 116(1), s. 74-76.
  • M. Okarska-Napierała, K. Ludwikowska, T. Jackowska i wsp., Postępowanie z dzieckiem z wieloukładowym zespołem zapalnym powiązanym z COVID-19, „Przegląd Pediatryczny” 2021, nr 50(2), s. 1–11.
  • https://swiatlekarza.pl/dr-hab-filip-m-szymanski-jak-leczyc-pacjentow-post-covid-19-i-choroby-cywilizacyjne-w-dobie-epidemii/.
  • https://www.mp.pl/oit/wytyczne/257139,kiedy-planowo-operowac-chorych-po-infekcji-covid-19.
  • https://pulsmedycyny.pl/powiklania-kardiologiczne-pomocny-koenzym-q10-1109436.
  • https://kardiologia.mp.pl/zdaniem-eksperta/wywiady/232549,kardiologiczne-powiklania-covid-19.
  • https://www.mp.pl/pediatria/artykuly-wytyczne/artykuly-przegladowe/240765,witamina-d-w-walce-z-covid-19-ziemia-obiecana-czy-sny-o-potedze.
  • https://biuletyn.servier.pl/40760/przedluzajacy-sie-covid-19-i-zespol-pocovidowy-wytyczne-nice.
  • https://www.termedia.pl/koronawirus/-Long-COVID-kiedy-testy-sa-juz-ujemne-a-choroba-postepuje,40606.html.
  • https://pulsmedycyny.pl/szczepienie-ozdrowiencow-po-covid-19-nowe-rekomendacje-1110427.
  • https://kardiologia.mp.pl/zdaniem-eksperta/wywiady/232145,covid-19-a-inhibitory-konwertazy-angiotensyny-komentarz-eksperta.
Ulubione Drukuj

Zobacz również

Łysienie u kobiet i u mężczyzn – skuteczna terapia

Wypadanie włosów jest procesem fizjologicznym. Obejmuje 70–100 włosów dziennie. Diagnozuje się je, gdy ubytek sięga powyżej 100 włosów dziennie, jest długotrwały, nadmierny i z widoczną redukcją gęstości o około 30%.

Czytaj więcej

Szczepienia przeciw COVID‑19

21 grudnia 2020 r. Komisja Europejska dopuściła na rynek unijny szczepionkę przeciw koronawirusowi opracowaną przez Pfizer/BioNTech. Pierwsze szczepienia w Polsce odbyły się 27 grudnia 2020 r., a już dzień później rozpoczęła się ogólna dystrybucja.

Czytaj więcej

Przejdź do

Partnerzy

Reklama

Polityka cookies

Dalsze aktywne korzystanie z Serwisu (przeglądanie treści, zamknięcie komunikatu, kliknięcie w odnośniki na stronie) bez zmian ustawień prywatności, wyrażasz zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez EXPLANATOR oraz partnerów w celu realizacji usług, zgodnie z Polityką prywatności. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.

Usługa Cel użycia Włączone
Pliki cookies niezbędne do funkcjonowania strony Nie możesz wyłączyć tych plików cookies, ponieważ są one niezbędne by strona działała prawidłowo. W ramach tych plików cookies zapisywane są również zdefiniowane przez Ciebie ustawienia cookies. TAK
Pliki cookies analityczne Pliki cookies umożliwiające zbieranie informacji o sposobie korzystania przez użytkownika ze strony internetowej w celu optymalizacji jej funkcjonowania, oraz dostosowania do oczekiwań użytkownika. Informacje zebrane przez te pliki nie identyfikują żadnego konkretnego użytkownika.
Pliki cookies marketingowe Pliki cookies umożliwiające wyświetlanie użytkownikowi treści marketingowych dostosowanych do jego preferencji, oraz kierowanie do niego powiadomień o ofertach marketingowych odpowiadających jego zainteresowaniom, obejmujących informacje dotyczące produktów i usług administratora strony i podmiotów trzecich. Jeśli zdecydujesz się usunąć lub wyłączyć te pliki cookie, reklamy nadal będą wyświetlane, ale mogą one nie być odpowiednie dla Ciebie.